Pauschale Beihilfe im niedersächsischen Beamtenrecht

§ 80 a NBG, in Kraft getreten am 20.12.2023,¹ bietet den bisher beihilfeberechtigten Personen (also im Wesentlichen Beamtinnen, Ruhestandsbeamten und deren Hinterbliebenen) ab 01.02.2024 die Möglichkeit, anstelle der bisherigen Beihilfe nach § 80 NBG eine pauschale Beihilfe zu erhalten, d. h. einen monatlichen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag einer freiwilligen gesetzlichen oder privaten Krankheitskostenvollversicherung. Eine solche Wahlmöglichkeit hat in den letzten Jahren die Mehrzahl der Bundesländer geschaffen bzw. in Aussicht genommen², angefangen mit Hamburg im Jahr 2018. In der politischen Diskussion in Niedersachsen haben einige betont, dass damit eine bestehende Gerechtigkeitslücke geschlossen werde, wohingegen andere darin erste Schritte in Richtung einer einheitlichen Bürgerversicherung gesehen haben.³ Unabhängig von dieser Bewertung haben nunmehr seit dem 01.02.2024 formal sämtliche – in der Praxis indes nur wenige – Beamtinnen und Ruhestandsbeamten der unmittelbaren und mittelbaren Landesverwaltung sowie deren Hinterbliebene eine Wahl, die sie vorher nicht hatten. Dieser Beitrag dient zur näheren Erläuterung der Voraussetzungen und Rechtsfolgen der Wahl der neuen pauschalen Beihilfe.

A. Das System der Beihilfe

I. Aufwendungsbezogene Beihilfe und pauschale Beihilfe

Nach dem überkommenen System der Beihilfe in Niedersachsen erhalten die Landesbeamten, Kommunalbeamtinnen und Körperschaftsbeamten (vgl. § 1 NBG) sowohl im aktiven Dienst als auch im Ruhestand sowie nach ihrem Versterben ihre Hinterbliebenen eine anteilige Beihilfe in Höhe von 50 bis 80 Prozent der nachgewiesenen und angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Leistungen. Diese Beihilfe nach § 80 NBG ergänzt die Regelalimentation der Beamtinnen und Beamten, also ihre Besoldung (im aktiven Dienst) oder ihre Versorgung (im Ruhestand), durch einen Zuschuss zu den Krankheits- und Pflegekosten. Dieses überkommene Beihilfesystem mit seiner Spitzabrechnung der tatsächlich entstandenen Aufwendungen wird im Folgenden – zur begrifflichen Abgrenzung – als „aufwendungsbezogene Beihilfe” bezeichnet.⁴ Diese aufwendungsbezogene Beihilfe wird ergänzt durch eine von den beihilfeberechtigten Personen aus ihrer Regelalimentation (allein) zu bestreitende private Krankenversicherung (PKV) in Form einer Krankheitskostenteilversicherung, welche den je nach Beihilfebemessungssatz verbleibenden Anteil (20 bis 50 %) der tatsächlich entstandenen Aufwendungen abdeckt; diese ergänzende Teilversicherung ist nach § 193 Abs. 3 Sätze 1 und 2 Nr. 2 VVG verpflichtend. Eine vergleichbare gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in Form einer ergänzenden Teilversicherung ist im Sozialrecht des Bundes nicht vorgesehen und kann daher nicht gewählt werden – und der Landesgesetzgeber kann sie mangels Gesetzgebungskompetenz auch nicht schaffen.

Die neue „pauschale Beihilfe” ist demgegenüber durch die monatliche Zahlung eines festen Betrages gekennzeichnet, der nicht von den tatsächlich entstandenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Leistungen abhängt (vergleichbar dem Arbeitgeberbeitrag oder -zuschuss zur GKV). Während die aufwendungsbezogene Beihilfe unabhängig ist von der ergänzenden (Teil-)PKV, setzt die pauschale Beihilfe zwingend eine bestehende freiwillige gesetzliche oder private Krankheitskostenvollversicherung voraus, sie ist also streng akzessorisch ausgestaltet.⁵ Die tatsächlich entstehenden Aufwendungen trägt bei pauschal gewährter Beihilfe grundsätzlich die Krankenversicherung (nur ganz ausnahmsweise wird neben der pauschalen Beihilfe noch eine aufwendungsbezogene Beihilfe nach § 80 NBG gewährt; zu § 80 a Abs. 11 NBG unten B.III.1.).

Im Unterschied zur aufwendungsbezogenen Beihilfe erfasst die pauschale Beihilfe nach § 80 a NBG nur die durch Krankheit entstehenden Kosten, der Bereich der sozialen oder privaten Pflegeversicherung ist ausgeklammert (vgl. § 80 a Abs. 2 Satz 2 NBG). Das bedeutet, dass die Beamtinnen, Ruhestandsbeamten und Hinterbliebenen, die sich für eine pauschale Beihilfe nach § 80 a NBG entscheiden, den Regelungsbereich des § 80 NBG nicht gänzlich verlassen; im Falle ihrer Pflegebedürftigkeit gilt insoweit auch für sie weiterhin das überkommene System der aufwendungsbezogenen Beihilfe, ergänzt durch Leistungen der sozialen oder privaten Pflegeversicherung (dazu unten B.III.1.).

II. Verfassungsrechtlicher Hintergrund: Fürsorgepflicht

Für sich genommen gehört die Beihilfe – unabhängig davon, ob sie aufwendungsbezogen oder pauschal gewährt wird – nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums i. S. d. Art. 33 Abs. 5 GG, genießt also keinen Verfassungsrang und kann mithin jederzeit durch einfaches Gesetz geändert werden.⁶ Sie ist auch kein Teil der Alimentation, denn sie dient nicht zur Sicherung des amtsangemessenen Lebensunterhalts der Beamtin und ihrer Familie. Die Beihilfe findet ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums i. S. d. Art. 33 Abs. 5 GG zählt und einfachgesetzlich in § 45 BeamtStG verankert ist. Danach ist der Dienstherr verpflichtet, Vorkehrungen zu treffen, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten (den die Alimentation sichert) bei Eintritt besonderer finanzieller Belastungen durch Krankheits-, Pflege-, Geburts- oder Todesfälle nicht gefährdet wird.⁷ Dieser Fürsorgepflicht kommt der Dienstherr durch die Gewährung von Beihilfe nach, welche die Eigenvorsorge ergänzt, die von der Beamtin aus ihrer Alimentation selbst zu bestreiten ist. Im Ergebnis muss der Dienstherr aufgrund der Fürsorgepflicht gewährleisten, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibt, die er auch über eine ihm zumutbare Eigenvorsorge nicht absichern kann.⁸ Die beiden hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums, Alimentation und Fürsorge, sind folglich miteinander verschränkt: Der Gesetzgeber kann zwar über das Beihilfesystem und den Beihilfestandard frei bestimmen. Führt dies jedoch dazu, dass wegen zu starker Beanspruchung der Eigenvorsorge die Amtsangemessenheit der Alimentation insgesamt in Frage steht, zwingt das Alimentationsprinzip den Gesetzgeber zu einer Anhebung der Besoldung bzw. Versorgung.⁹

B. Anspruchsvoraussetzungen

Die Gewährung von pauschaler Beihilfe steht nicht im Ermessen des Dienstherrn. Sind die Voraussetzungen des § 80 a Abs. 1 bis 3 NBG erfüllt, besteht ein Anspruch darauf.

I. Anspruchsberechtigung

Anspruchsberechtigt sind gemäß § 80 a Abs. 3 Satz 1 NBG die Beihilfeberechtigten nach § 80 Abs. 1 NBG, d. h.

– Beamtinnen und Beamte (§ 80 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 NBG) des Landes Niedersachsen, der niedersächsischen Gemeinden und Gemeindeverbände sowie der sonstigen der Aufsicht des Landes unterstehenden Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts (§ 1 NBG),

– Ruhestandsbeamtinnen und Ruhestandsbeamte sowie frühere Beamtinnen und Beamte, die wegen Dienstunfähigkeit oder Erreichens der Altersgrenze entlassen worden oder wegen Ablaufs der Amtszeit ausgeschieden sind (§ 80 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 NBG), sowie

– Witwen und Witwer, hinterbliebene Lebenspartnerinnen und Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz sowie die in § 27 NBeamtVG genannten Kinder (Waisen) der in § 80 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 oder 2 NBG genannten Personen (§ 80 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 NBG),

soweit sich aus § 80 Abs. 1 Sätze 2 bis 4 NBG kein Ausschluss der Beihilfeberechtigung ergibt. Ebenfalls anspruchsberechtigt sind Richterinnen und Richter (auch im Ruhestand) sowie deren Hinterbliebene (§ 2 NRiG). Keinen eigenen Anspruch auf pauschale Beihilfe haben hingegen – wie auch bei der aufwendungsbezogenen Beihilfe – die in § 80 Abs. 2 Satz 1 NBG genannten berücksichtigungsfähigen Angehörigen der Beihilfeberechtigten, d. h. ihre Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Kinder (zu deren Berücksichtigung bei der Höhe der pauschalen Beihilfe unten D.I.).

II. Akzessorietät zu einer Krankheitskostenvollversicherung

Nach § 80 a Abs. 1 NBG wird pauschale Beihilfe nur zu einer freiwilligen gesetzlichen oder einer privaten Krankheitskostenvollversicherung gewährt; deren Bestehen gehört also zu den materiellen Voraussetzungen des Anspruchs auf pauschale Beihilfe. Die Alternative zwischen GKV (dazu 1.) und PKV (dazu 2.) hat der Gesetzgeber „aus Gründen der Versicherungsneutralität und Gleichbehandlung” (LT-Drs. 19/2230, S. 3) in das Gesetz aufgenommen, auch wenn der Regelfall der pauschalen Beihilfe die erste Alternative (GKV) sein wird. Die zweite Alternative (PKV) wird sich auf wenige Ausnahmefälle beschränken.¹⁰

1. Freiwillige gesetzliche Krankenversicherung

Mit der ersten Alternative – in der Praxis der Regelfall – knüpft der Landesgesetzgeber an das Mitgliedschaftsrecht der GKV an. Wer als freiwillig in der GKV Versicherter pauschale Beihilfe erhalten kann, richtet sich allein nach Bundesrecht, denn das Mitgliedschaftsrecht der GKV fällt in die konkurrierende Gesetzgebungskompetenz (Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG: „Sozialversicherung”), von welcher der Bund mit den §§ 5 bis 10 SGB V abschließend Gebrauch gemacht hat, sodass dem Landesgesetzgeber hier keine Regelungskompetenz verbleibt (Art. 72 Abs. 1 GG).

a) Beamtinnen und Ruhestandsbeamte

In der GKV sind Beamtinnen und Ruhestandsbeamte nach § 6 Abs. 1 Nrn. 2 und 6 SGB V versicherungsfrei, sie sind also keinesfalls Pflichtmitglieder der GKV. Beamtinnen und Ruhestandsbeamte können ausschließlich freiwillige Mitglieder der GKV sein – aber nur, wenn sie die Voraussetzungen des § 9 SGB V erfüllen. In Frage kommt insbesondere § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, der Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden (z. B. wegen ihrer Verbeamtung, § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV ermöglicht, wenn sie vor Beginn ihrer Versicherungsfreiheit zumindest zeitweise Mitglieder der GKV waren (entweder mindestens zwei Jahre in den fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder ununterbrochen mindestens ein Jahr unmittelbar vor dem Ausscheiden). Zu der Frage, ob diese Voraussetzung erfüllt ist, kann die für die Beihilfe zuständige Festsetzungsstelle nichts beitragen; insoweit ist aber die (bisherige) Krankenkasse zur Auskunft und Beratung verpflichtet (§§ 14 f. SGB I). Zu beachten ist, dass von der Möglichkeit der freiwilligen Mitgliedschaft in der GKV nur in den ersten drei Monaten nach der Verbeamtung Gebrauch gemacht werden kann (§ 9 Abs. 2 Nr. 1 SGB V). Alle frisch ernannten Beamtinnen und Beamten, welche die Voraussetzungen des § 9 SGB V erfüllen, haben daher zu Beginn ihrer Laufbahn für drei Monate ein einmaliges Wahlrecht zwischen PKV und GKV, das sich aus dem Sozialrecht des Bundes ergibt. An diesem Wahlrecht ändert § 80 a NBG de jure nichts.

Das Wahlrecht des § 9 SGB V wurde bisher aus wirtschaftlichen Gründen fast durchgängig zugunsten der aufwendungsbezogenen Beihilfe in Verbindung mit ergänzender Teil-PKV ausgeübt, weil dies im Regelfall für die Beihilfeberechtigten günstiger war, denn den Beitrag für eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV mussten sie allein tragen (ohne Beitragszuschüsse nach den §§ 257 f. SGB V). Faktisch hatten sie somit keine echte Wahlmöglichkeit, wie auch in der Gesetzbegründung zutreffend ausgeführt worden ist, sodass vor Inkrafttreten des Gesetzes nur sehr wenige Beihilfeberechtigte Mitglied der GKV waren.¹¹

Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für die nach § 9 SGB V zu treffende Entscheidung ändert § 80 a NBG nun dadurch, dass der Beitrag für eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV zukünftig durch die Gewährung einer pauschalen Beihilfe nicht mehr allein von der Beamtin oder dem Beamten getragen werden muss (vergleichbar der Beitragsteilung nach § 249 SGB V bzw. den Beitragszuschüssen nach den §§ 257 f. SGB V). In welchem Umfang sich neu ernannte Beamtinnen und Beamte für eine freiwillige GKV entscheiden werden, wird die Zukunft zeigen.¹² Parameter, die für eine Entscheidung zugunsten der pauschalen Beihilfe sprechen können, sind laut Verbraucherzentrale sowohl die (erwartete) Besoldungsgruppe und der (erwartete) Teilzeitanteil, weil der GKV-Beitrag vom Bruttogehalt abhängt, der PKV-Beitrag hingegen nicht. Für eine pauschale Beihilfe kann auch eine (erwartete) größere Familie sprechen, denn in der GKV ist diese über die Familienversicherung (§ 10 SGB V) beitragsfrei mitversichert; in der PKV benötigt jedes Familienmitglied eine eigene Versicherung. Mitentscheidend können auch die bei Versicherungsbeginn bereits bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen sein, denn in der GKV werden keine Zusatzbeiträge erhoben, anders als in der PKV. Auch das Alter bei Versicherungsbeginn kann eine Rolle spielen (z. B. bei Kommunalbeamten auf Zeit¹³). Möglicherweise wirken sich auch unterschiedliche Erwartungen für den Ruhestand aus: Der GKV-Beitrag sinkt hier (wegen der Anknüpfung an das Bruttogehalt), aber auch der PKV-Beitrag (wegen der Erhöhung des Bemessungssatzes der Beihilfe auf 70 %; vgl. § 80 Abs. 5 Satz 3 Nr. 2 NBG). Bei der Entscheidung für eine pauschale Beihilfe muss in jedem Fall in Rechnung gestellt werden, dass der Verzicht auf aufwendungsbezogene Beihilfe nach § 80 NBG es nicht mehr ermöglicht (wie bisher bei einer freiwilligen Versicherung in der GKV), für Aufwendungen, die nach der NBhVO beihilfefähig sind, aber nicht zum Leistungsumfang der GKV gehören,¹⁴ ergänzende aufwendungsbezogene Beihilfe zu beantragen. Hieran zeigt sich, dass die Entscheidung maßgeblich auch von der Prognose abhängt, wie sich das Beihilfeniveau und das Leistungsniveau in GKV und PKV und damit die Versorgungsqualität jeweils entwickeln werden. Eine Rolle spielen mag auch, ob es der wahlberechtigten Person wichtiger ist, durch die Abrechnung mit den leistungserbringenden Ärzten usw. (mit anschließender Rückerstattung durch Beihilfestelle und PKV) Transparenz bei Krankheitskosten und deren Erstattung zu haben oder in der GKV auf den damit verbundenen eigenen Verwaltungsaufwand verzichten zu können.

Soweit das Wahlrecht nach § 9 SGB V besteht, ist zu beachten, dass seine Ausübung in beiden Fällen weitreichende Konsequenzen hat. Entscheidet sich die Beamtin für die aufwendungsbezogene Beilhilfe mit Teil-PKV, steht einem späteren Wechsel in die GKV das Mitgliedschaftsrecht des SGB V entgegen; damit scheidet auch eine spätere Inanspruchnahme pauschaler Beihilfe zu einer freiwilligen gesetzlichen Krankenversicherung aus.¹⁵ Entscheidet sich der Beamte indes für die freiwillige Versicherung in der GKV, so kann er diese zwar kündigen (§ 191 Nr. 3 i. V. m. § 175 Abs. 4 SGB V). Da er jedoch, um pauschale Beihilfe zur freiwilligen GKV zu erhalten, unwiderruflich auf seinen Anspruch nach § 80 NBG verzichten musste (§ 80 a Abs. 2 Satz 1 NBG), ist ihm der Rückweg in die aufwendungsbezogene Beihilfe mit Teil-PKV versperrt.

Entnommen aus den NdsVBl. Heft 12/2024.